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【基本情報の入力】
*申請者名

*1.ケガ/事故された方のお名前

*2お名前のフリガナ

*3.所属チーム名

*4.メールアドレス

【事故状況確認】
1）*治療先（治療された全ての医療機関）

2）*傷病名（ケガの名前）

3）*ケガの部位（具体的に。例：右手親指など）

4）*ケガの状態
1.骨折2.脱臼3.打撲4.捻挫5.切り傷6.欠損/切断7.やけど8.内出血9.破裂10.その他

5）入院日数　※通院のみの場合は記入なし

6）入院期間（年月日～年月日で記入）　※通院のみの場合は記入なし

7）*通院日数　※お見舞い金支払い対象は最大7日間分

8）*通院日（例：7/6、7/18、8/5）

9）*ご請求するお見舞金額［入院（4000円/1日）×日数、通院（1,500円/1日）×日数※最大7日間分］

【見舞金お振込情報確認】
注意：チーム会員（チームで加入している団体会員様）の場合は、チーム所有の口座にお振込いたします。
申請されたご本人様への直接の個人口座へのお支払いに関しましては、事務手数料500円を差し引いた
お見舞金をお振込いたします。ご理解のほど、お願い申し上げます。
10）お見舞金支払い先口座（銀行名・支店名・科目・口座番号・名義人）

何かご質問等ございましたらご自由にご記入下さい。

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以上で完了となります。審査期間中、医療機関、申請者様へ連絡する場合もございますので予めご了承ください。
お見舞金のお振込みは審査後になります。審査期間として1～3週間の日数をもうけておりますので、重ねてご了承ください。
今後も事故、ケガ、お体にご留意しスポーツ活動に励んでください。

一般社団法人ジュニアスポーツライフネットワーク事務局

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