事故完了報告_請求申請フォーム

下記フォームの*が付いている項目は必須入力となります。

【基本情報の入力】

【事故状況確認】
1)*治療先(治療された全ての医療機関)


2)*傷病名(ケガの名前)

3)*ケガの部位(具体的に。例:右手親指など)

4)*ケガの状態
1.骨折2.脱臼3.打撲4.捻挫5.切り傷6.欠損/切断7.やけど8.内出血9.破裂10.その他

5)入院日数 ※通院のみの場合は記入なし

6)入院期間(年月日~年月日で記入) ※通院のみの場合は記入なし

7)*通院日数 ※お見舞い金支払い対象は最大7日間分

8)*通院日(例:7/6、7/18、8/5)

9)*ご請求するお見舞金額[入院(4000円/1日)×日数、通院(1,500円/1日)×日数※最大7日間分]

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※添付可能なファイル形式はjpg,png,jpeg,pdf、サイズは5MBまでです。

以上で完了となります。審査期間中、医療機関、申請者様へ連絡する場合もございますので予めご了承ください。
お見舞金のお振込みは審査後になります。審査期間として1~3週間の日数をもうけておりますので、重ねてご了承ください。
今後も事故、ケガ、お体にご留意しスポーツ活動に励んでください。

一般社団法人ジュニアスポーツライフネットワーク事務局