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【基本情報の入力】
*申請者名

*1.ケガ/事故された方のお名前

*2お名前のフリガナ

*3.所属チーム名

*4.メールアドレス

※@outlook、@hotmailのフリーメールアドレスはご利用いただけません。
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【事故状況確認】
1）*治療先（治療された全ての医療機関）

2）*傷病名（ケガの名前）

3）*ケガの部位（具体的に。例：右手親指など）

4）*ケガの状態
1.骨折2.脱臼3.打撲4.捻挫5.切り傷6.欠損/切断7.やけど8.内出血9.破裂10.その他

5）入院日数　※通院のみの場合は記入なし

6）入院期間（年月日～年月日で記入）　※通院のみの場合は記入なし

7）*通院日数　※お見舞い金支払い対象は最大7日間分

8）*通院日（例：7/6、7/18、8/5）

9）*ご請求するお見舞金額

【見舞金お振込情報確認】
・チーム代表口座へのお振込みをご希望される場合は、当法人へチーム口座の登録がされているかチームご担当者様へご確認ください。
・誤送金防止の観点よりチーム代表口座ご希望の場合も口座情報のご入力をお願いいたします。

10）お見舞金支払い先口座（銀行名・支店名・科目・口座番号・名義人）

何かご質問等ございましたらご自由にご記入下さい。

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以上で完了となります。審査期間中、医療機関、申請者様へ連絡する場合もございますので予めご了承ください。
お見舞金のお振込みは審査後になります。審査期間として1～3週間の日数をもうけておりますので、重ねてご了承ください。
今後も事故、ケガ、お体にご留意しスポーツ活動に励んでください。

一般社団法人ジュニアスポーツライフネットワーク事務局

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