ケガ事故申請フォーム

下記フォームの*が付いている項目は必須入力となります。

【基本情報の入力】

*3.性別
男性女性

*6.チーム所在の都道府県

*7.ご自宅住所

【事故状況確認】
1)*ケガをされた方はどなたですか?下記よりご選択ください。
1.会員2.指導者3.保護者(ボランティア)4.非会員(体験参加者)

2)クラブ(自チーム)へご入会したのはいつ頃ですか?(例:2020年3月頃)

3)*活動区分を下記よりご選択ください。

4)*事故発生場所

5)*事故発生日(ケガした日)

6)活動種目(例:サッカー、野球)

7)*事故発生時の状況 ※できるだけ詳しくご記入下さい。

8)*ケガの部位および状況(例:右手首の捻挫)

9)*完治までの治療
1.入院あり2.通院のみ

10)完治までの見込み(例:全治2週間)

注)ケガ事故申請は以上になります。
完治しましたら、『完了報告申請』を必ず行ってください。
『完了報告申請』を行わない場合はお見舞金が確定しませんので、予めご了承下さい。

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