ケガ事故申請フォーム

    下記フォームの*が付いている項目は必須入力となります。

    【基本情報の入力】

    *3.性別
    男性女性

    *6.チーム所在の都道府県

    *7.ご自宅住所

    【事故状況確認】
    1）*ケガをされた方はどなたですか？下記よりご選択ください。
    1.会員2.指導者3.保護者（ボランティア）4.非会員（体験参加者）

    2）クラブ（自チーム）へご入会したのはいつ頃ですか？（例：2020年3月頃）

    3）*活動区分を下記よりご選択ください。

    4）*事故発生場所

    5）*事故発生日（ケガした日）

    6）活動種目（例：サッカー、野球）

    7）*事故発生時の状況　※できるだけ詳しくご記入下さい。

    8）*ケガの部位および状況（例：右手首の捻挫）

    9）*完治までの治療
    1.入院あり2.通院のみ

    10）完治までの見込み（例：全治2週間）

    注）ケガ事故申請は以上になります。
    完治しましたら、『完了報告申請』を必ず行ってください。
    『完了報告申請』を行わない場合はお見舞金が確定しませんので、予めご了承下さい。

    写真を選択
    ※添付可能なファイル形式はjpg,png,jpeg,pdf、サイズは5MBまでです。